Inscription en ligne / FORMULAIRE

Formulaire d'inscription en ligne

Remplissez directement votre dossier d'inscription en ligne

4 étapes avant de valider votre inscription

-1 . REMPLIR LE FORMULAIRE D'INSCRIPTION

-2 . TRANSMETTRE LES DOCUMENTS D'ASSURANCE (responsabilité civil ou scolaire)

ET LES DOCUMENTS DE SANTÉ (certificat médical ou questionnaire de santé)

-3 . TRANSMETTRE LE PAIEMENT

-4 . SIGNER le droit à l'image, l'autorisation de soins médicaux et le règlement intérieur

Cette Inscription ne sera validée que si les documents ont bien été transmis et le paiement effectué.

Merci.

Date de l'inscription *

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

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Code postal *

Ville *

Tél. Adhérent *

Tél. Père *

Tél. Mère *

Tél. Tuteur

Personne(s) autorisée(s) à venir chercher l’enfant *

Nom et prénom de la personne à adhérer *

Pour des raisons de sécurité merci de transmettre obligatoirement : *

La photocopie de l’assurance scolaire ou Responsabilité Civile.
Le certificat médical de non contre-indication à la pratique de la Danse (valable 3 ans) ou le Questionnaire de Santé (à présenter au médecin si besoin)
Le droit à l’image signé,
Le règlement intérieur signé.

-2 . LE DROIT A L’IMAGE

Le droit à l’image est le droit de toute personne physique de disposer de son image. Il permet à une personne de s’opposer à l’utilisation, commerciale ou non, de cette dernière, au nom du respect de la vie privée.
Avant toute diffusion publique ou privée d’une photographie ou vidéo, par voie de presse ou autre (site web, réseaux sociaux, etc.), le diffuseur doit obtenir l’autorisation de diffusion de la personne concernée.

Je soussigné M/Mme *

Autorise que soit photographié et/ou filmé *

Oui
Non

dans le cadre de l’initiation danse ou des animations organisées par l’Association Espace Fontaine.

Signature *

" lu et accepté"

-3 . AUTORISATION DE SOINS MEDICAUX

* Personne(s) à contacter :

1/ En cas d’urgence :

M/Mme 1 à contacter *

Tél. portable : *

Tél. travail *

-M/Mme 2 à contacter *

Tél. portable *

Tél. travail *

2/ ALLERGIES à signaler ?

Allérgie ? *

* Merci de Préciser la conduite à tenir ? *

3/ Autres difficultés de santé à signaler ?

Note *

4/ Informations complémentaires : L’Adhérent porte-t-il ?

Nouveau champ

DES LENTILLES
DES LUNETTES (prévoir un étui au nom de l’enfant),
DES PROTHESES AUDITIVES (prévoir un étui au nom de l’enfant),
UN APPAREIL DENTAIRE.

NOM ET TEL. DU MEDECIN TRAITANT (Facultatif) : *

AUTRES RECOMMANDATIONS : *

-6 . Autorisation de soins médicaux :

Nouveau champ *

Je soussignée la personne Responsable Légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables de l’AEF à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d'un médecin et/ou d’un service d'urgence seuls habilités à définir l'hôpital de secteur.

-4 . REGLEMENT INTERIEUR

Nom et Prénom de l’Adhérent : *

Adresse Mail : *

Date : *

Signature : *

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur
" lu et accepté" le règlement intérieur de l’association.

Vos documents *

Recevoir une copie

2023 24 Reglement Int AEF

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Questionnaire De Sante AEF Pdf

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ASSOCIATION ESPACE FONTAINE AEF

(Association sur les quartiers Delacroix, a Fontaine Ste Geneviève et la Pépinière)

05, rue de la briqueterie, Z.I Louvres, Rond-point, 95380 Louvres.

David, Professeur de danse : 06.28.98.92.72
@ : aefscoolzoo@gmail.com

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